CRT bij ernstig hartfalen: een doktersdilemma
Voor patiënten met hartfalen bestaat er sinds een tiental jaren cardiale resynchronisatie therapie (CRT), een speciale behandeling met een soort pacemaker die de pompfunctie van het hart bevordert. Jaarlijks wordt er in ons land bij ongeveer 530 mensen voor het eerst een CRT-apparaat ingeplant. Dit aantal zal in de toekomst toenemen. Het RIZIV vroeg het Federaal Kenniscentrum voor de Gezonheidszorg (KCE) om advies vooraleer deze behandeling volledig terug te betalen.
Het KCE stelde vast dat door CRT het aantal overlijdens en ziekenhuisopnames daalt bij patiënten met ernstig hartfalen. Het is echter niet bewezen dat het duurdere toestel (21.000€) beter werkt dan het goedkopere (7000 €). Het inbrengen van het apparaat is technisch moeilijk en zorgt bij 1 op 5 patiënten voor ernstige problemen. Daarom beveelt het KCE aan om alleen ziekenhuizen die jaarlijks minstens 20 van deze ingrepen uitvoeren toe te laten CRT-apparaten in te brengen.
CRT voor de behandeling van hartfalen
Jaarlijks wordt bij meer dan 15.000 Belgen voor het eerst hartfalen vastgesteld. Hartfalen kan het gevolg zijn van allerlei hartziekten, zoals hartinfarct, hartspierziekten of hartproblemen door hoge bloeddruk. De patiënt heeft vooral last van kortademigheid bij een zware of lichte inspanning, of zelfs in rust, naargelang de ernst van de aandoening. De vooruitzichten bij ernstig hartfalen zijn somber: 1 op 5 patiënten overlijdt binnen het half jaar. Bij de anderen wordt het een chronische aandoening met blijvende klachten, die soms voor veel hinder zorgen. Jaarlijks zijn er 60.000 ziekenhuisopnames wegens hartfalen.
Vroeger bestond de behandeling alleen uit geneesmiddelen en dieet. Voor degenen voor wie deze behandeling niet volstaat bestaat sinds een tiental jaren cardiale resynchronisatie therapie (CRT). Daarbij wordt een soort pacemaker, die met elektroden de pompfunctie van het hart stimuleert, ingeplant. Er zijn twee types CRT-apparaten: de CRT-P, die naast het ondersteunen van de pompfunctie ook werkt als een gewone pacemaker, en de CRT-D, die bovendien in geval van hartstilstand het hart met een schok terug activeert.
Duidelijke meerwaarde van CRT-P bij ernstig hartfalen, maar ...
CRT heeft duidelijk een meerwaarde voor patiënten met ernstige klachten, in vergelijking met de klassieke behandeling (dieet en medicatie). CRT-P verlengt het leven gemiddeld met 16 maanden en vermindert het aantal ziekenhuisopnames voor hartfalen.
... kost CRT-D te hoog en extra gezondheidswinst onvoldoende bewezen
Het zou kunnen dat CRT-D het leven nog wat meer verlengt, maar de weinige wetenschappelijke onderzoeken die hierover uitgevoerd zijn, zijn niet overtuigend. De cardiologen die geconfronteerd worden met deze patiënten staan dus voor een dilemma. Ze kennen de waarde van het gecombineerde toestel, maar weten niet zeker of een eenvoudiger toestel niet even goed is. Het is ook onduidelijk of die eventuele meerwaarde opweegt tegen de bijkomende nadelen voor de patiënt (zoals onverwachte schokken) en de veel hogere kostprijs voor de maatschappij.
Verder dringt de overheid er bij de artsen voortdurend op aan om met de beschikbare middelen zuinig om te springen. De artsen beseffen ook dat een soepelere terugbetaling van een bepaalde technologie onvermijdelijk leidt tot een strikter beleid voor de andere.
Het is weinig waarschijnlijk dat ooit een studie zal opgezet worden om CRT-D en CRT-P met elkaar te vergelijken. Meestal worden zulke studies door de fabrikanten gesponsord. De kans is klein dat zij een dure studie uitvoeren die aantoont dat een toestel van 7.000€ zo goed presteert als een van 21.000€. Hier kan een rol voor de overheid weggelegd zijn.
CRT alleen in ziekenhuizen met voldoende ervaring
Het inbrengen van een CRT-apparaat vraagt speciale vaardigheden van de arts. Zelfs bij ervaren artsen krijgt 1 op 5 patiënten te maken met ernstige complicaties, zoals infecties of verwondingen aan het hart. Daarom beveelt de Europese Vereniging voor Cardiologie aan om alleen ziekenhuizen die jaarlijks minstens 20 van die ingrepen uitvoeren CRT -apparaten te laten inplanten. Het KCE stelt voor om dit minimum in België in te voeren. Momenteel halen slechts 15 van de 81 Belgische ziekenhuizen die deze ingreep uitvoeren deze drempel.
Het rapport is beschikbaar op de website van het KCE: http://kce.fgov.be/index_nl.aspx?SGREF=5260&CREF=18663
Bron: Federaal Kenniscentrum voor de Gezondheidszorg (KCE)